REVISTA VÍA SALUD Nº35 2006

En repetidas ocasiones, la modalidad de contratación por capitación ha sido señalada por algunos analistas del sector como un generador de incentivos perversos, con el argumento de que induce al prestador a interponer barreras de acceso, a negar servicios médicamente necesarios a los usuarios y a amordazar al médico en su ejercicio profesional para que no ordene medicamentos, remisiones o ayudas diagnósticas (1). Este supuesto no es necesariamente cierto, pues la inspiración original de la capitación consiste en transferir al prestador parte del riesgo en el costo de la atención médica, de tal manera que éste adquiera el incentivo para evitar las atenciones innecesarias y la ocurrencia de eventos evitables, fuentes ambas de mayor costo. Así mismo, cuando algunas situaciones no evitables ocurran, la capitación genera incentivos para brindar la atención más oportuna y costo-efectiva posible, lo cual permitirá que tales eventos sean resueltos obteniendo el mejor resultado al menor costo posible. En otras palabras, la capitación genera incentivos hacia el control del costo de la atención médica, y esto se puede lograr de dos maneras: mediante modelos de atención perversos (barreras de acceso, negación de servicios y amordazamiento del médico) o modelos virtuosos (promoción y prevención, al igual que atención oportuna y costo-efectiva).

La unidad de pago por capitación (UPC) corresponde a la prima del seguro en el sistema de seguridad social en salud de Colombia. El análisis de su comportamiento y proyección hacia el futuro es de suma importancia, puesto que de él dependen en gran medida aspectos como la capacidad del sistema de lograr sus objetivos en términos del estado de salud de la población colombiana, el acceso a los servicios y su sostenibilidad financiera; además, a nivel micro, la UPC es una variable sobre la que se toman decisiones por parte de los administradores de los regímenes contributivo y subsidiado, lo cual incide en la situación de los prestadores de servicios y la calidad de éstos para el usuario. El presente artículo constituye un aporte para la comprensión de la dinámica que ha tenido la UPC desde su implantación en 1995 y para precisar los puntos críticos que marcan su desempeño en el futuro. El artículo se organiza en tres partes: en la primera se hace una breve referencia al funcionamiento de la UPC y su lógica dentro del sistema de seguridad social en salud; en la segunda se analiza el comportamiento de la UPC en cada uno de los dos regímenes del sistema, con una aproximación a su comportamiento real durante el período 1996-2006; finalmente, en la tercera parte se presentan las conclusiones más relevantes.

El presente artículo describe parte de la experiencia de tres hospitales públicos de primer nivel que decidieron probar una metodología de referenciación comparativa como un insumo complementario de sus programas de gestión de la calidad. Para el efecto, y luego de una cuidadosa revisión bibliográfica, el grupo de instituciones construyó y adoptó un marco de referencia con el cual se planificó y ejecutó el proceso. Uno de los componentes más interesantes del ejercicio, y al cual se refiere este artículo, fue la identificación de mejores prácticas entre las mismas entidades a partir de la percepción y satisfacción de los usuarios con respecto a acciones o características clave del proceso de atención. La identificación técnica de las mejores prácticas condujo a la detección, adaptación y adopción de 28 mejoras diferentes entre las entidades participantes con el consiguiente beneficio para sus usuarios.

En general, se asume que la práctica médica está basada en premisas racionales, es decir, tienen como base los mejores hallazgos científicos disponibles sobre la eficacia y seguridad de las intervenciones. Estas premisas racionales pueden adquirirse durante la formación del médico, y en este proceso de formación van acumulándose en lo que se conoce como Mindlines, esto es, protocolos mentales que facilitan al médico tomar decisiones rápidas. Sin embargo, algunas de las premisas en las que se basan las conductas del médico, y que también se insertan en dichos Mindlines, no necesariamente están basadas en esta racionalidad, sino en otros aspectos, como las costumbres de una escuela propia, los temores a la demanda médico-legal o las necesidades propias de la institución o del médico, en términos de horarios, disponibilidad de camas, etc. Estas premisas se podrían denominar no racionales, en cuanto les falta el respaldo dado por una racionalidad técnico-científica.