REVISTA VÍA SALUD Nº1 1997

A pesar de tener una infraestructura tan organizada como para controlar de una manera eficiente los asuntos del día a día, y tan ágil, rápida y flexible como para responder a muchas de las posibles variaciones y desarrollarse continuamente, todas las empresas se ven enfrentadas en algún momento a multitud de problemas y anomalías; acontecimientos como la queja de un paciente, una droga mal almacenada, un retraso para iniciar una cirugía, son el resultado de un proceso mal planeado. Identificar acertadamente las anomalías puede ser usado como marcador o como señal de aviso de que algo no funciona tan bien como se creía.

A pesar de tener una infraestructura tan organizada como para controlar de una manera eficiente los asuntos del día a día, y tan ágil, rápida y flexible como para responder a muchas de las posibles variaciones y desarrollarse continuamente, todas las empresas se ven enfrentadas en algún momento a multitud de problemas y anomalías; acontecimientos como la queja de un paciente, una droga mal almacenada, un retraso para iniciar una cirugía, son el resultado de un proceso mal planeado. Identificar acertadamente las anomalías puede ser usado como marcador o como señal de aviso de que algo no funciona tan bien como se creía. Son muchos los países que en años recientes han emprendido reformas a sus sistemas de salud. Algunos de ellos lo han hecho presionados por los costos que llegaban a límites insostenibles para el sector. Otros lo han hecho obligados por los deficientes resultados en cobertura y acceso. Independientemente de la motivación, el gran reto de toda reforma en salud está en lograr un punto de equilibrio aceptable entre los niveles de equidad, eficiencia y efectividad (calidad) del sistema. El caso colombiano, con la Reforma a la Seguridad Social en Salud (Ley 100 de 1993), no es una excepción. La marcada inequidad del sistema anterior y su creciente ineficiencia impulsaron el cambio. Ahora, el nuevo sector salud debe consolidarse corrigiendo las fallas anteriores y asegurando un balance satisfactorio con el tercer objetivo: la efectividad o calidad. Existe una variable que influye de manera directa e importante sobre los costos y la calidad de los sistemas de salud – y a través de éstos sobre su equidad – y que por ende no debe pasar desapercibida en el desarrollo de la Reforma; se trata de las Formas de Contratación (FC). Aunque la investigación, conocimiento y experiencia disponibles al respecto son escasas en Colombia, como lo demostró un estudio reciente (Gutiérrez et al, 1995), ellas pueden contribuir de manera significativa al éxito (o fracaso) del nuevo sistema de salud en el país. ¿Qué tanto se puede esperar de las FC? Este artículo pretende explicarlo en el estudio de las dos FC objeto de mayor debate en la implementación de la Reforma en Colombia: el pago por servicios prestados, que está siendo seriamente modificado por la intermediación de “terceros pagadores” (las EPS), y el pago por capitación, cada día más frecuente en la relación usuario-asegurador y asegurador-proveedor en el país.2 Para estas FC, presentamos las evidencias disponibles en la literatura mundial referentes a su impacto sobre los costos del sistema y sobre la calidad de la atención, incluyendo en ésta última los ingresos de los proveedores de servicios, con el propósito de señalar posibilidades a explorar en el país.

El proyecto de Ley 089 que trata sobre la contención del gasto público completó su curso en el Congreso y obtuvo la sanción del Ejecutivo en diciembre pasado. A través de ésta, se aprobó la modificación de los derechos adquiridos por las personas desfavorecidas en la ley 100 de 1993 que cambió el obsoleto Sistema de Seguridad Social que teníamos en Colombia. El sistema de Seguridad Social en su componente de Salud comprende dos regímenes. Uno de ellos – el régimen Contributivo- ofrece los servicios de salud a las personas con capacidad de pago a través de un sistema de aseguramiento. Los afiliados generalmente tienen vinculación laboral vigente o son trabajadores independientes que se integran al Sistema por la obligatoriedad concebida en éste. El régimen Contributivo ofrece hoy sus servicios a 13’000.000 de personas en todo el país.

En los últimos años hemos sido testigos de un insospechado auge del tema de calidad y de diferentes métodos para conseguirla. Además de las estrategias tradicionalmente utilizadas, como auditoría y acreditación, se ha tratado de aplicar a la salud una serie de herramientas gerenciales a partir de experiencias tomadas de otros campos. Pero, ¿por qué se presenta esto?, ¿por qué el sector busca experiencias ajenas a las propias?, ¿por qué la discusión no se queda solamente en temas tan relevantes y apremiantes como el aumento de la cobertura o la búsqueda de eficiencia y reducción de los costos, postergando el tema de la calidad para momentos de calma?

¿Es rentable contratar ofreciendo buena calidad con las tarifas actuales? Ante todo, hay que aclarar de qué tarifas estamos hablando. Suele existir confusión en cuanto a las tarifas del sistema de seguridad social, ya que con frecuencia se asume que son las del SOAT. La Ley 100 no establece tarifas obligatorias sino para la atención inicial de urgencias y para los lesionados en accidentes de tránsito. Para esos dos eventos se aplican las llamadas tarifas SOAT. Recordemos que cerca del 80% de los afiliados al régimen contributivo pertenece al ISS, que tiene sus propias tarifas, diferentes a las del SOAT. En cuanto a las EPS privadas, muchas han decidido emplear las mismas tarifas SOAT. Sin embargo, yo pienso que a medida que aumente la demanda de servicios y vaya disminuyendo el monopolio del ISS, las leyes del mercado comenzarán a funcionar y las tarifas responderán a un proceso de negociación y no a uno de imposición como ocurre en la actualidad.